建設業退職金共済制度に関する届

年 月 日

様

受注者

住所

氏名

工事名称

掛 金 収 納 書 貼 付 欄 掛金収納書の貼付欄

掛金収納書を提出できない場合

該当する理由に〇をつけること

中小企業退職金共済事業に加入している

自社の退職金制度

その他

注）理由（1）及び（2）の場合は、裏面にその証紙又はそれに代わるものを添付すること

共済証紙使用内訳書

令和 年 月 日

様

受注者

住所

氏名

工事名称

使用枚数内訳

区 分	1日券	10日券
自社雇用分	枚	枚
下請業者交付分※	枚	枚
合 計	枚	枚

※下請業者の建退共制度に関する事務を受託した場合