参考様式（第２９条関係）

年 月 日

（ 発 注 者 ） 様

受注者 住 所

氏 名

天災その他の不可抗力による損害の通知について

下記のとおり、天災その他の不可抗力により損害を生じたので、工事請負契約書第２９条第１項の定めにより通知します。

記

１ 工 事 名

２ 工 事 場 所

３ 天災発生年月日

４ 天 然 現 象

５ 被 災 概 要 別紙被災内訳書及び写真のとおり

６ 受注者のとった処置

注）天然現象は、降雨（24時間雨量、１時間雨量）、強風、地震、津波、高潮

及び豪雪に起因するものを記載すること。