○下関市介護サービス事業者の業務管理体制の整備等の届出に関する規則
平成21年6月5日
規則第75号
(趣旨)
第1条 この規則は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第115条の32に規定する介護サービス事業者の業務管理体制の整備等の届出について、法及び介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。
(業務管理体制の整備又は区分の変更の届出)
第2条 法第115条の32第2項及び第4項の規定による届出は、介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書(様式第1号)により行うものとする。
(届出事項の変更の届出)
第3条 法第115条の32第3項の規定による届出事項の変更の届出は、介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)(様式第2号)により行うものとする。
(その他)
第4条 この規則に定めるもののほか、介護サービス事業者の業務管理体制の整備等の届出に関して必要な事項は、別に定める。
附 則
この規則は、公布の日から施行する。

様式第1号(第2条関係)

 

受付番号

 

 

介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書

 

年  月  日

 (あて先)下関市長

事業者 所在地           

名称           

代表者氏名          印

 このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

 

事業者(法人)番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 届出の内容

 

(1) 介護保険法第115条の32第2項関係(整備)

(2) 介護保険法第115条の32第4項関係(区分の変更)

2 事業者

フリガナ

名称

 

 

主たる事務所の所在地

(郵便番号   ―    )

     都道府県

     郡 市

     区

(ビルの名称等)

連絡先

電話番号

 

FAX番号

 

法人の種別

 

代表者の職名・氏名・生年月日

職名

 

フリガナ

 

生年月日

年  月  日

氏名

 

代表者の住所

(郵便番号   ―    )

     都道府県

     郡 市

     区

(ビルの名称等)

3 事業所名称等及び所在地

事業所名称

計  か所

指定(許可)年月日

      年   月   日

介護保険事業所番号

(医療機関等コード)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

所在地

(郵便番号   ―    )

     都道府県

     郡 市

     区

4 介護保険法施行規則第140条の40第1項第2号から第4号までの規定に基づく届出事項

第2号

法令順守責任者の氏名(フリガナ)

生年月日

 

年  月  日  

第3号

業務が法令に適合することを確保するための規程の概要

第4号

業務執行の状況の監査の方法の概要

5 区分変更

区分変更前行政機関名称、担当部(局)課

 

事業者(法人)番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

区分変更の理由

 

区分変更後行政機関名称、担当部(局)課

 

区分変更日

     年   月   日

(日本工業規格A列4番)

(裏)

注 1 受付番号及び「1 届出の内容」欄の上段の事業者(法人)番号は記入しないでください。

  2 「1 届出の内容」欄については、業務管理体制の整備に関して届け出る場合は(1)に、届出先の行政機関が変更される場合は(2)に○を付けてください。

  3 届出をしようとする者が登記されている事業者である場合は、「2 事業者」欄の「名称」、「主たる事務所の所在地」、「法人の種別」、「代表者の職名・氏名・生年月日」、「代表者の住所」については、登記されている内容を記入してください。

  4 「4 介護保険法施行規則第140条の40第1項第2号から第4号までの規定に基づく届出事項」欄は、届出先区分の変更に併せて、指定等事業所等の数の変更により、整備する業務管理体制の内容が変更された場合においても記入してください。

  5 「5 区分変更」欄は、次の要領により記入してください。

   (1) 「事業者(法人)番号」には、届出先の区分が変更される前に行政機関から付番された番号を記入すること。

   (2) 「区分変更の理由」には、その理由を具体的に記入すること。

   (3) 「区分変更日」には、事業所等の指定、廃止等により届出先の区分が変更された日を記入すること。

  6 介護保険法施行規則第140条の40第1項第3号又は第4号について届け出る場合は、概要等がわかる資料を添付してください。

様式第2号(第3条関係)

 

受付番号

 

 

介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)

 

年  月   日

 (あて先)下関市長

事業者 所在地           

名称           

代表者氏名          印

 このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

 

事業者(法人)番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

変更があった事項

 1 事業者の法人の種別、名称(フリガナ)

 2 事業者の主たる事務所の所在地、電話、FAX番号

 3 事業者の代表者の氏名(フリガナ)、生年月日

 4 事業者の代表者の住所、職名

 5 事業所名称等及び所在地

 6 法令遵守責任者の氏名(フリガナ)及び生年月日

 7 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要

 8 業務執行の状況の監査の方法の概要

変更の内容

(変更前)

(変更後)

(日本工業規格A列4番)

(裏)

 注 1 受付番号は記入しないでください。

   2 事業者(法人)番号には、届出先の行政機関から付番された番号を記入してください。

   3 届出をしようとする者が登記されている事業者である場合は、事業者の法人の種別、名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名等については、登記されている内容を記入してください。

   4 「変更があった事項」の該当する項目の番号に○を付け、「変更の内容」に具体的に記入してください。

   5 「5 事業所名称等及び所在地」に関する変更の届出については、事業所等の指定、廃止等によりその数に変更が生じ、整備する業務管理体制が変更された場合のみ行ってください。届出に当たっては、「変更前」欄と「変更後」欄のそれぞれに、事業所等の合計の数を記入し、「変更後」欄に追加又は廃止等に係る事業所等の名称、指定(許可)年月日、介護保険事業所番号(医療機関コード)及び所在地を記入してください。

   6 事業所等の数の変更により「7 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」又は「8 業務執行の状況の監査の方法の概要」を追加等する場合は、該当する項目の番号に○を付け、追加する場合は、概要等が分かる資料を添付してください。