年　　月　　日

　(あて先)下関市長

事業者　所在地　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印

　このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

(日本工業規格A列4番)

(裏)

注　1　受付番号及び「1　届出の内容」欄の上段の事業者(法人)番号は記入しないでください。

　　2　「1　届出の内容」欄については、業務管理体制の整備に関して届け出る場合は(1)に、届出先の行政機関が変更される場合は(2)に○を付けてください。

　　3　届出をしようとする者が登記されている事業者である場合は、「2　事業者」欄の「名称」、「主たる事務所の所在地」、「法人の種別」、「代表者の職名・氏名・生年月日」、「代表者の住所」については、登記されている内容を記入してください。

　　4　「4　介護保険法施行規則第140条の40第1項第2号から第4号までの規定に基づく届出事項」欄は、届出先区分の変更に併せて、指定等事業所等の数の変更により、整備する業務管理体制の内容が変更された場合においても記入してください。

　　5　「5　区分変更」欄は、次の要領により記入してください。

　　　(1)　「事業者(法人)番号」には、届出先の区分が変更される前に行政機関から付番された番号を記入すること。

　　　(2)　「区分変更の理由」には、その理由を具体的に記入すること。

　　　(3)　「区分変更日」には、事業所等の指定、廃止等により届出先の区分が変更された日を記入すること。

　　6　介護保険法施行規則第140条の40第1項第3号又は第4号について届け出る場合は、概要等がわかる資料を添付してください。

年　　月　　　日

　(あて先)下関市長

事業者　所在地　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印

　このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

(日本工業規格A列4番)

(裏)

　注　1　受付番号は記入しないでください。

　　　2　事業者(法人)番号には、届出先の行政機関から付番された番号を記入してください。

　　　3　届出をしようとする者が登記されている事業者である場合は、事業者の法人の種別、名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名等については、登記されている内容を記入してください。

　　　4　「変更があった事項」の該当する項目の番号に○を付け、「変更の内容」に具体的に記入してください。

　　　5　「5　事業所名称等及び所在地」に関する変更の届出については、事業所等の指定、廃止等によりその数に変更が生じ、整備する業務管理体制が変更された場合のみ行ってください。届出に当たっては、「変更前」欄と「変更後」欄のそれぞれに、事業所等の合計の数を記入し、「変更後」欄に追加又は廃止等に係る事業所等の名称、指定(許可)年月日、介護保険事業所番号(医療機関コード)及び所在地を記入してください。

　　　6　事業所等の数の変更により「7　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」又は「8　業務執行の状況の監査の方法の概要」を追加等する場合は、該当する項目の番号に○を付け、追加する場合は、概要等が分かる資料を添付してください。